Osteoporose en fractuurpreventie

• onbehandeld hypogonadisme
• chronische ondervoeding, malabsorptie, coeliakie
• inflammatoire darmziekten
• andere inflammatoire aandoeningen (zoals z.v. Bechterew, sarcoïdose)
• diabetes mellitus type l
• schildklieraandoeningen
• gebruik van anti-epileptica
• onbehandelde hyperparathyreoïdie
• z. v. Cushing
• pernicieuze anemie
• lage zonlichtexpositie

De diagnose osteoporose kan worden gesteld met behulp van DEXA onderzoek en in het MCL daaraan gekoppelde wervelmorfometrie (zie MCC werkafspraak “Botdichtheidsmeting”, herziening 2011).

Bij een T-score ≤ -2,5 is sprake van osteoporose en dient behandeling te worden gestart.

Als patiënten geen behandeling van een mogelijk bestaande osteoporose wensen dan is een botdichtheidsmeting niet zinvol.

Bij een op de Röntgenfoto aangetoonde wervelfractuur wordt alleen een DEXA gemaakt als vervolgcontroles gewenst zijn.

Aanbevolen wordt om bij verdenking op osteoporose ook algemeen bloedonderzoek te verrichten. Onderliggende aandoeningen dienen te worden behandeld. Bij afwijkingen kan ook verwezen worden  naar de 2^e lijn. Voor de huisarts bepaling van:

- BSE, serum calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D

- Serum alkalische fosfatase (als er geen recente fractuur is)

 

Bisfofonaten

Start met bifosfonaten per os 1 maal per week. Middelen van eerste keus zijn Alendroninezuur en Risedroninezuur mits creatinine klaring > 30 ml/min en gezorgd wordt voor een juiste inname.

Goede instructie door de voorschrijver is nodig!

Als de medicatie niet wordt verdragen of patiënten willen tabletten niet meer dan is er een indicatie voor toediening per injectie. Voorlopig zijn Zolendroninezuur (jaarlijks, iv) en Denosumab (halfjaarlijks, subcutaan) voorbehouden aan de 2^e lijn.

 

- Evaluatie van de therapie is aangewezen bij optreden van een fractuur na het eerste behandeljaar.

- Een vervolg DEXA kan worden overwogen na 2-3 jaar therapie bij twijfel over het effect óf bij de vraag al of niet continueren van behandeling.

- Een herevaluatie van fractuurrisico en een botdichtheidsmeting wordt geadviseerd.

  Aanbevolen wordt om na 5 jaar therapie met bifosfonaten na te gaan of behandeling kan worden gestaakt of moet worden voortgezet.

Zie voor verdere uitwerking het 3^e deel van deze werkafspraak: “Medicamenteuze behandeling van osteoporose”, behandeling van glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose (GIOP)

 

Bij patiënten > 70 jaar die prednison(equivalent) gebruiken (> 7,5 mg per dag of meer) wordt aangeraden te zorgen voor voldoende calcium(1000-1500 mg per dag), voldoende vit.D3, voldoende lichaamsbeweging en valpreventie.

Glucocortocosteroïden dienen zo laag mogelijk zo kort mogelijk te worden voorgeschreven.

Bij gebruik > 3 maanden osteoporoseprofylaxe overwegen

Bij dosis tussen 7,5 en 15 mg prednison(equivalent) per dag:

• bij premenopauzale vrouwen en bij mannen < 70 jaar: DEXA en zo nodig therapie
• bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen > 70 jaar: osteoporosebehandeling

Bij > 15 mg prednison(equivalent) per dag: osteoporosebehandeling

Alle patiënten van 50 jaar en ouder die zich melden op de SEH met een fractuur na een val krijgen een vragenlijst ( “Careful Triage Instrument”) toegestuurd door de onderzoeksmedewerker van de poli reumatologie.

Patiënten die de vragenlijst niet hebben teruggestuurd worden één maal telefonisch benaderd.

Als patiënten ook na dit telefonisch contact de vragenlijst niet terugsturen krijgt de huisarts daarvan bericht.

Patiënten die zijn opgenomen krijgen de vragenlijst na ontslag. Als patiënt is opgenomen in een verpleeghuis dan wordt de specialist ouderengeneeskunde per brief gevraagd de diagnostiek / behandeling van osteoporose over te nemen.

 

De geretourneerde vragenlijst wordt beoordeeld. Er zijn een aantal mogelijkheden:

- Er zijn geen risicofactoren, verder actie is niet nodig

- Er zijn risicofactoren en patiënt wordt uitgenodigd voor een DEXA en labonderzoek.   Een DEXA in het kader van deze screening wordt binnen 2 weken gemaak

  De uitslag wordt op de osteoporosepoli met patiënt besproken en zo nodig wordt behandeling gestart. De huisarts krijgt hiervan bericht en het verzoek de behandeling over te nemen.

- Als er risicofactoren zijn en patiënt komt in aanmerking voor de valpoli, dan wordt verwezen naar de valpoli.

 

Patiënten met gecompliceerde osteoporose worden, doorgaans op verwijzing van de specialist, gezien op de gecompliceerde osteoporose op de poli reumatologie.

 

Morfometrie is een nieuwe ontwikkeling in de DEXA-techniek die het mogelijk maakt om tijdens het DEXA-onderzoek een groot deel van de wervelkolom (Th4–L4) af te beelden en softwarematig te analyseren op fracturen.

De software geeft de ernst van de fractuur als volgt aan:

graad 0 = geen fractuur

graad 1 = hoogteverlies wervel  < 25 %     (geen fractuur)

graad 2 = hoogteverlies wervel  25 – 40 % matig ernstige fractuur

graad 3 = hoogteverlies wervel  > 40 %      ernstige fractuur

VITAMINE D3 (COLECALCIFEROL)

- Suppletie van vitamine D₃ (colecalciferol) wordt aanbevolen bij patiënten die bijna niet in de buitenlucht komen. Voor verpleeghuisbewoners is suppletie van calcium en vitamine D afhankelijk van

  levensverwachting en -situatie.

- 400 IE komt overeen met 10 µg colecalciferol.

- Het combinatiepreparaat met calciumcarbonaat verdient de voorkeur.

 

Colecalciferol

D:    1dd 800 IE

B:    Hypercalciëmie, overgevoeligheidsreacties.

C:    Hypercalciëmie, sarcoïdose, hyperparathyreoïdie.

V:    Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierstenen.

 

Colecalciferol drank 50.000 IE wordt in principe in deze hoge dosering gegeven als oplaaddosis bij een lage spiegel. Dit zal doorgaans in de tweede lijn plaatsvinden.

 

- Calciumsuppletie wordt aanbevolen:

    - bij preventie van glucocorticosteroïd-geïnduceerde osteoporose bij patiënten die <1000-1200 mg calcium innemen via de voeding;

    - bij overige patiënten met een inname <500 mg calcium;

    - bij doorgemaakte osteoporotische fracturen;

    - bij de medicamenteuze behandeling van osteoporose (bisfosfonaten);

- In de meeste gevallen voldoet suppletie van 1dd 500mg elementair calcium naast de voeding. De suppletiedosis van 1000mg geldt vooral wanneer de patiënt helemaal geen zuivelproducten

  gebruikt.

- Calcium geeft verhoogde kans op obstipatie, geef zo nodig een laxans.

- Calcium bij voorkeur ’s avonds >2 uur na de maaltijd ingenomen. Voedsel vermindert de absorptie en botmetabolisme vindt voornamelijk ’s nachts plaats.

 

Calciumcarbonaat

D:  1-2dd 500mg (elementair) calcium. Bij voorkeur ’s avonds innemen.

B:  Maagdarmstoornissen, oprispingen, hypercalciëmie of alkalose bij langdurig gebruik in hoge  dosering.

C:  Nierfunctiestoornissen, hypercalciëmie, sarcoïdose, calciumstenen en ernstige calciurie.

V:  Calciumzouten verminderen de resorptie van gelijktijdig toegediende tetracyclines, fluorochinolonen, thyreomimetica, bisfosfonaten en fluoriden. Tussenpoos van ten minste 2 uur wordt

      aangeraden.

Gelijktijdig gebruik van vitamine D bevordert de calciumresorptie.

Gelijktijdig gebruik van maagzuurremmers verlaagt de absorptie van calciumcarbonaat wegens een slechte oplosbaarheid bij hoge pH.

 

Er zijn verschillende combinatiepreparaten te verkrijgen die calciumcarbonaat en vitamine D3 bevatten in verschillende vormen, te weten bruisgranulaat in sachets, kauwtabletten en bruistabletten.

 

Calciumcarbonaat/colecalciferol

D:  500-1000mg calcium / 400 – 880 IE cilecalciferol per dag. Bij voorkeur ’s avonds innemen.

B:  Maagdarmstoornissen, hypercalciëmie bij langdurig gebruik in hoge dosering.

C:  Nierfunctiestoornissen, hypercalciëmie, sarcoïdose, nefrolithiasis en ernstige calciurie.

V:  Calciumzouten verminderen de absorptie van gelijktijdig toegediende tetracyclines, fluorochinolonen, thyreomimetica, bisfosfonaten en fluoriden. Tussenpoos van ten minste 2 uur wordt

      aangeraden.

Gelijktijdig gebruik van maagzuurremmers verlaagt de absorptie van calciumcarbonaat wegens een slechte oplosbaarheid bij hoge pH.

 

- Geef de patiënt duidelijke instructie over het gebruik (tijdstip van inname, houding), aangezien bijwerkingen vooral optreden indien de inname-instructies niet worden nageleefd. Bovendien is

   bespreking van de therapie met de patiënt erg belangrijk, aangezien de therapietrouw in deze groep momenteel zeker niet optimaal is.

- De éénmaal-weekse dosering heeft de voorkeur. Indien dit niet gaat, kan worden overgestapt op de éénmaal-daagse dosering.

- Indien patiënten ernstige maagklachten na toediening van een bisfosfonaat ervaren, zijn er een aantal mogelijkheden om tot een oplossing te komen:

     - Wordt inname-instructie goed nageleefd?

     - Bij dagelijks gebruik: overweeg éénmaal-weekse toediening

     - Overweeg switch naar een ander bisfosfonaat

     - Blijven de dyspeptische klachten persisteren: overweeg toedienen van een protonpompremmer

     - Tenslotte kan parenterale toediening worden overwogen. Parenterale toediening is voorlopig voorbehouden aan de tweede lijn.

 

Alendroninezuur

D:  Wekelijks: 1 maal per week 70 mg na het opstaan. Innemen met een glas water min. ½ uur voor ontbijt; daarna niet gaan liggen.

B:  Maagdarmstoornissen, oesofagus-beschadiging, hypocalciëmie

C:  Ernstige nierinsufficiëntie (CC <30 mL/min), hypocalciëmie, ledigings­stoornissen van de slokdarm, niet ½ uur rechtop kunnen zitten, zwanger­schap en lactatie.

V:  Antacida, ijzer-, aluminium-, magnesium- en calciumhoudende verbindingen kunnen de absorptie verminderen. Neem tussenpoos van min. 2 uur.

      Voorzichtigheid is geboden bij actieve stoornissen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal, zoals gastro-intestinale bloedingen, peptische ulcera, reflux- en/of ulcusklachten.

 

Risedroninezuur

D:  Wekelijks: 1 maal per week 35 mg na het opstaan. Innemen met een glas water min. ½ uur voor ontbijt; daarna niet gaan liggen.

B:  Maagdarmstoornissen, oesofagus-beschadiging, hypocalciëmie

C:  Ernstige nierinsufficiëntie (CC <30 mL/min), hypocalciëmie, ledigingsstoornissen van de slokdarm, niet ½ uur rechtop kunnen zitten, zwanger­schap en lactatie.

V:  Antacida, ijzer-, aluminium-, magnesium- en calciumhoudende verbindingen kunnen de absorptie verminderen. Neem tussenpoos van min. 2 uur.

      Voorzichtigheid is geboden bij actieve stoornissen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal, zoals gastro-intestinale bloedingen, peptische ulcera, reflux- en/of ulcusklachten.

 

Zolendroninezuur (1^e keus) en Ibandroninezuur (2^e keus)

- Intraveneuze bisfosfonaten zijn voorlopig voorbehouden aan 2^e lijn.

 

Alendroninezuur/colecalciferol

D:  1x per week 70 mg alendroninezuur; 1x per week 2800IE colecalciferol. Innemen met een glas water min. ½ uur voor ontbijt; daarna niet gaan liggen.

B:  Maagdarmstoornissen, oesofagus-beschadiging.

C:  Ernstige nierinsufficiëntie (CC <30 mL/min), hypocalciëmie, ledigings­stoornissen van dem slokdarm, niet ½ uur rechtop kunnen zitten, zwanger­schap en lactatie.

V:  Antacida, ijzer-, aluminium-, magnesium- en calciumhoudende verbindingen kunnen de absorptie verminderen. Neem tussenpoos van min. 2 uur.

     Voorzichtigheid is geboden bij actieve stoornissen in het bovenste deel van het maagdarm-anaal, zoals gastro-intestinale bloedingen, peptische ulcera, reflux- en/of ulcusklachten.

Bekijk hier de volledige werkafspraak