Bariatrische chirurgie

• Bepaling BMI en buikomvang
• Vaststellen of patiënt voldoet aan criteria voor verwijzing naar bariatrisch chirurg
• Patiënt verwijzen naar diëtiste (en evt. fysiotherapie) indien patiënt niet voldoet aan de criteria (zie onder) voor verwijzing CON. Indien patiënt wel voldoet verwijst het CON naar aan CON gelieerde eerstelijns diëtiste.
• Bij verdenking op persoonlijkheids- of eetstoornissen of “binge eating disorder” overweeg eerst verwijzing naar GGZ of kliniek voor eetstoornissen GGZ
• Als de huisarts verwijst naar de bariatrisch chirurg dan informeert de huisarts de patiënt over de gang van zaken op de polikliniek. Geschiedenis, persoonlijkheid en eetgedrag bepalen de keuze van de ingreep. De patiënt krijgt een “advies op maat”. Daarom kan de huisarts beter geen uitspraak doen over de soort ingreep die de patiënt mogelijk zal ondergaan.
• Indien relevant aandacht voor anticonceptie.  De werkzaamheid van orale anticonceptie is niet met zekerheid te stellen na operatie met malabsorptieve component (o.a. Gastric bypass).
       Bij de prikpil kunnen door het gewichtsverlies de hormoonspiegels mogelijk veranderen (optie: overschakelen naar spiraaltje).

• leeftijd 18 – 65 jaar
• BMI ≥ 40 óf BMI > 35 en bijkomende factoren (zoals diabetes, OSAS)
• Het overgewicht bestaat langer dan 5 jaar. Veel patiënten met overgewicht hebben een       patroon van afvallen – aankomen. Een BMI > 35 – 40 is dan ook reden voor verwijzing.
• Er is bij voorkeur de laatste 5 jaar een deskundig begeleide afvalpoging gevolgd, b.v. met behulp van een huisarts of diëtist. Omdat veel patiënten soms jaren niet bij een diëtist zijn geweest doet de huisarts er verstandig aan vóór de verwijzing een diëtist in te schakelen.

• Er is geen ziekte die de obesitas veroorzaakt
• Psychische stabiliteit
• Bereidheid eet- en beweegpatroon te veranderen

Opmerkingen:

• Patiënten die ooit maximaal BMI > 40 hebben gehad en nu “te licht zijn” volgens de criteria, zijn een risicogroep en kunnen, als daar een goede reden voor is, wel worden verwezen. Indien patiënten in de twee jaar voor verwijzing een objectief gedocumenteerde BMI > 40 of BMI > 35 + comorbiditeit(en) hebben kunnen verwezen worden. Beoordeeld wordt of patiënten in aanmerking komen.
• Geestelijk gehandicapten kunnen ook verwezen worden  op individueel niveau wordt gekeken of patiënt geschikt is voor een operatie.
• Patiënten met persoonlijkheidsproblemen kunnen eventueel in aanmerking komen voor een operatieve ingreep (er is later in het leven een stabilisatie en deze groep functioneert na een ingreep juist beter; deze groep past niet in een groepstraject, zij krijgen een individueel traject aangeboden). In het multidisciplinaire team dat patiënten na de intake bespreekt heeft een psycholoog zitting en wordt op individueel niveau bepaald of een operatie veilig kan.
• Bij patiënten die niet voldoen aan de criteria kan worden overlegd met het CON.

• Intake.
  Door chirurg, verpleegkundig specialist, physician assistant of verpleegkundige: er wordt gekeken of de patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische ingreep
• Verplichte voorlichtingsbijeenkomst.
  Als de patiënt in aanmerking komt voor een operatie. Bariatrisch chirurg, verpleegkundig specialist of physician assistant en een verpleegkundige geven uitleg over de verschillende soorten operaties en het leven na de operatie.
• Screening door internist, psycholoog en diëtiste.
  De patiënt heeft een individueel gesprek met ieder discipline. Hierna volgt een multidisciplinair overleg. Het screeningsteam geeft een advies aan de chirurg.
• Behandeling.
  In geval van een operatie volgt nader onderzoek door de chirurg en de anesthesist. De indicaties voor operatie zijn gebaseerd op de IFSO-criteria (zie bijlage). Indien geen operatie wordt uitgevoerd, wordt de patiënt terug verwezen naar de verwijzer. Hierbij wordt de reden aangegeven waarom patiënt het traject niet in kan en worden adviezen gegeven waaraan patiënt kan gaan werken.

Er zijn verschillende ingrepen die bijna altijd uitgevoerd d.m,v. minimaal invasieve chirurgie (kijkoperatie). De meest uitgevoerde verrichtingen zijn:

• Gastric sleeve.
  Een groot deel van de maag wordt verwijderd. Daardoor verdwijnt het hongergevoel, omdat in het weggehaalde maagdeel wordt het hongergevoel gevende hormoon Ghreline wordt geproduceerd. De pylorus blijft intact. Er is wel kans op refluxklachten.
• Mini gastric bypass.
  Er wordt een wat langere en nauwere pouch gemaakt, hieraan wordt de dunne darm verbonden. Er wordt maar één darm verbinding gemaakt. De verteringssappen (gal/alvleesklier) komen langs de pouch. Bij deze ingreep bestaat er een kans op (gallige) reflux.
• Roux-Y gastric bypass.
  Er wordt een klein maagreservoir gemaakt (pouch) en de dunne darm wordt verbonden met de nieuwe pouch (maag en duodenum worden ‘gebypassed’). Het einde van het duodenum wordt opnieuw verbonden met de dunne darm. De voedsel stroom en verteringssappen (gal/alvleesklier) worden eerst van elkaar gescheiden en komen na ongeveer 150cm weer bij elkaar. Er is weinig kans op refluxklachten.

• 4 tot 6 weken na de ingreep wordt de patiënt voor het eerst gecontroleerd door de chirurg die de patiënt geopereerd heeft. 
  Ongeveer twee maanden na de operatie start het natraject. Daarnaast zijn er jaarlijkse controles bij de chirurg of verpleegkundig specialist/physician assistant.

• Bijeenkomsten in groepsverband.
  Bijeenkomsten in groepsverband begeleid door een team van het CON. Dit team bestaat uit een diëtiste, psycholoog en beweegcoach in aanwezigheid van een doktersassistent. Er zijn zeven sessies van drie uur in de eerste anderhalf jaar na de operatie.
• Bloedonderzoek.
  In het eerste jaar vanaf 4-6 maanden, twee maal. Daarna jaarlijks.
       Bepalingen in het “bariatrische pakket” (staat apart vermeld op labformulier):

• HbA1C-IFCC
• Leverfunctietesten: ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, Gamma-GT
• Nierfunctietesten: Natrium, Kalium, Kreatinine, eGFR
• Wateroplosbare vitaminen: B1, B6, B11 (foliumzuur), B12
• Vetoplosbare vitaminen: A en D3
• Bloed algemeen (waaronder mineralen): Hb, WBC, trombocyten, CRP, ferritine, (gecorrigeerd) calcium, magnesium, anorganisch fosfaat, albumine, zink
       Al is het Hb goed, dan kan er bij deze populatie toch sprake zijn van een verminderde opname wat als eerste zichtbaar wordt in een dalend Ferritine. Door hier in een vroeg stadium op te anticiperen kan een anemie voorkomen worden.
       De bariatrisch chirurg kan na 2-5 jaar de patiënt overdragen aan de huisarts voor jaarlijks bepaling van gewicht, bloedonderzoek en behandeling van gevonden afwijkingen. Het verdient aanbeveling om in 1^e en 2^e lijn gebruik te maken van dezelfde middelen. Een lijst van substitutiepreparaten zoals die worden voorgeschreven bij het bariatrisch centrum is toegevoegd als bijlage op pagina 5.
       Overleg met de bariatrisch chirurg kan via 058-2866969

• Aanpassen medicatie o.a. bij patiënten met diabetes i.c.m. controle bloedsuikers, controle bloeddruk bij al bestaande hypertensie, controle vetspectrum/cholesterol. Als dat is afgesproken met de bariatrisch chirurg: jaarlijks bloedonderzoek. Cave hypoglykemieën.
• Herkennen potentiële lange termijn complicaties zoals ulcus lijden, reflux, galsteenlijden, niersteenlijden, inwendige herniatie, ACNES en vitamine en mineraal tekorten.
• Behandeling van bij bloedonderzoek gevonden afwijkingen (b.v. ijzergebrek).

• Patiënten met diabetes
       Bij patiënten met overgewicht produceren de vetcellen ontstekingsmediatoren (IL-6, IL-8 en TNF-a). Deze stoffen worden gerelateerd aan het ontstaan van insulineresistentie. Door gewichtsverlies zijn de gevolgen omkeerbaar.
       Patiënten met een maagband of gastric sleeve kunnen genezen van hun diabetes (bij 47-73%). Bij patiënten die een gastric bypass hebben ondergaan kunnen de bloedsuikerwaarden normaliseren (bij 83-98%).
       Opvallend is dat bij veel patiënten met diabetes na een gastric bypass operatie direct postoperatief een normalisering of verlaging van de bloedsuikers optreedt. De diabetesmedicatie en/of insuline moet dan worden verminderd of zelfs afgebouwd.
       Dit effect wordt veroorzaakt door het beter werkzaam worden van de incretinen GIP en GLP-1.
       Door het omleiden van voedsel buiten het duodenum om wordt GIP werkzaam. Het geeft een verhoging van de glucose afhankelijke insulinesecretie. (Als de patiënt later afvalt, is er een toename van de insulinegevoeligheid).
       Door het aanbod van meer onverteerd voedsel is er een verhoogde afgifte van GLP-1. Dit verhoogt ook de productie van insuline en verlaagt de insulineresistentie.
   
       Bij diabetespatiënten die een bariatrische ingreep ondergaan, wordt insuline perioperatief gestaakt en wordt de bloedsuiker gecontroleerd en gereguleerd. Postoperatief treedt vrijwel altijd een verandering van medicatie op.
       In het “Voorbericht van ontslag” wordt de aangepaste medicatie vermeld. Op korte termijn is controle door de huisarts of behandelaar van de diabetes nodig. De patiënt wordt hierover geïnformeerd.

Bekijk hier de volledige werkafspraak Bariatrische chirurgie