• Niet-medicamenteuze therapie: stoppen met roken, vermijden prikkelende voedingsmiddelen en
       dranken, NSAID beleid (profylaxe), zo nodig vermageren en houdingsadvies bij refluxklachten, met name aandacht voor psychosociale aspecten (patiënteninfo op www.thuisarts.nl/maagklachten)
       (angst, depressie en stress spelen vaak een rol in de beleving en de presentatie van de klachten)
   
• Medicamenteuze therapie: bij een eerste episode van maagklachten heeft bij de meeste patiënten zuurremmende medicatie de voorkeur boven HP diagnostiek en behandeling
  Bij een 1^e episode maagklachten kan volgens de NHG-Standaard worden gestart met een   
  antacidum, bij onvoldoende effect een H2 antagonist en bij onvoldoende effect daarvan een  
  protonpompremmer. Men wil op deze wijze onnodig chronisch gebruik van PPI voorkomen. En ook
  het risico op respiratoire en gastro-intestinale infecties en osteoporose verminderen.

In de praktijk zal vaak “hoog worden ingezet” met een PPI. Bij refluxoesofagitis is  een PPI beter.

 

• Helicobacter pylori diagnostiek  is aangewezen bij patiënten afkomstig uit mediterrane gebieden met hoge Helicobacter pylori prevalentie vóór wordt begonnen met  een PPI. De aanwezigheid van Hp geeft geen klachten, wel het aanwezige ulcus. Eradicatie dient om problemen te voorkomen. Diagnostiek  is geïndiceerd als de behandeling geen effect heeft of als er een recidief optreedt binnen een jaar of bij persisterende klachten (2-3 maanden). Stop eerst 2 weken PPI of 24 uur H2 antagonist. Indien Hp positief dan eradicatie en controle Hp diagnostiek na 6 weken (ook weer eerst  stop 2 weken PPI of 24 uur H2RA)).
   
  Bij Izore wordt de Hp-feces-antigeen test gebruikt.
   
       Eradicatie van Helicobacter Pylori geschiedt met behulp van een zevendaagse trippelkuur met een
       combinatie van een protonpompremmer en 2 antibiotica (meestal claritromycine en amoxicilline).
       (zie FROBAZ).

Duodenoscopie: is aangewezen bij patiënten > 50 jaar met persisterende of recidiverende klachten als Helicobacter pylori diagnostiek negatief is (via ZorgDomein, 1^e-lijnsdiagnostiek Voorafgaand aan scopie, bij voorkeur  PPI 2 weken tevoren stoppen  om de ernst van de eventuele oesofagitis goed te kunnen beoordelen. Bij extreme angst is sedatie te overwegen, maar dit kan niet bij een 1^e-lijns scopie. Reguliere verwijzing is dan nodig.

 

Bij refluxoesofagitis is het zinvol te weten of er een Barrett oesophagus is. Dat is een goede reden om ook bij patiënten < 50 jaar een duodenoscopie aan te vragen.

Een refluxoesofagitis dient te worden behandeld met een PPI.

Let op bij chronisch PPI gebruik of het gebruik nog geïndiceerd is. Dit i.v.m. het risico op infectie en osteoporose. Veel ouderen gebruiken een PPI bij bepaalde medicatie. Als de medicatie wordt gewijzigd blijft vaak – onnodig - het PPI gebruik.

Bij stoppen met PPI kan een rebound effect optreden. Dit kan worden voorkomen door een H2- antagonist (ranitidine) of een antacidum te geven of PPI afbouwen.

Er is indicatie voor maagbescherming bij gebruik van NSAID’s en Ascal bij patiënten > 70 jaar (zie NHG-standaard). De huisarts geeft ook wel maagbescherming bij jongere patiënten met eerder maagproblemen. Overweeg of NSAID nog nodig is.

 

• alarmsymptomen
• persisterende of recidiverende maagklachten zonder alarmsymptomen bij patiënten > 50 jaar
• ter controle na aangetoond ulcus ventriculi 8 weken na succesvolle eradicatie behandeling van Helicobacter pylori ter uitsluiting van een carcinoom
• voorkomen van maagcarcinoom bij 1^ste graads familielid
• wens tot zekerheid of geruststelling 

Vaak komt de ernst van de klachten niet overeen met de ernst van de oesofagitis.

 

reflux zonder oesofagitis (niet erosieve refluxziekte): zo nodig zuurremming op geleide van de klachten

 

oesofagitis graad A en B: protonpompremmer  gedurende 8 weken. Bij onvoldoende effect volgt behandeling met een dubbele dosering PPI gedurende 12 weken.  Daarna gebruik on demand.

 

oesofagitis graad C en D: Onderhoudsbehandeling met een protonpompremmer is geïndiceerd. Patiënten met een oesofagitis graad C en D  worden door de gastro-enteroloog gecontroleerd. Patiënten worden behandeld met een dubbele dosering PPI.   Er volgt bij refluxoesofagitis graad C en D in principe altijd een controle gastroduodenoscopie.. Bij aanwezigheid van een Barrett oesophagus vindt controle door de maag-darm-leverarts volgens de richtlijn Barrett controles.

 

 

Oesofagitis graad A tot D is oesofagitis in oplopende ernst (volgens Los Angeles classificatie)

 

Graad A	Eén (of meer) mucosale laesies niet langer dan 5 mm, die zich niet uitbreiden tussen de toppen van twee mucosale plooien
Graad B	Eén (of meer) mucosale laesies langer dan 5 mm, die zich niet uitbreiden tussen de toppen van twee mucosale plooien
Graad C	Eén (of meer) mucosale laesies die continu zijn tussen de toppen van 2 of meer mucosale plooien, maar waarbij minder dan 75% van de omtrek is betrokken
Graad D	Eén (of meer) mucosale laesies waarbij tenminste 75% van de omtrek is betrokken

 

niet erosieve refluxziekte                           : symptomatische behandeling, geen controle; blijft bij huisarts

Graad A en B (erosieve refluxziekte)         : zo nodig onderhoudstherapie

Graad C en D (erosieve refluxziekte)        : onderhoudsbehandeling, 1 maal controle (Barrett regelmatige controle); hoort bij gastro-enteroloog

 

gastritis/duodenitis: Bij deze maagklachten kan zo nodig als eerste keus een H2-receptor antagonist worden gegeven. Het beeld verklaart vaak niet de klachten.

 

ulcus duodeni:  Hp diagnostiek en indien nodig eradicatie. Attentie is nodig voor eventueel NSAID gebruik. Ook hier is een protopompremmer gedurende 4 weken aan te bevelen. Controle Hp behandeling.

 

ulcus ventriculi: Hp diagnostiek en indien nodig eradicatie. Attentie is nodig voor eventueel NSAID gebruik. Ook hier is een protopompremmer gedurende 4 weken aan te bevelen. Controle Hp behandeling. Gastroscopie ter uitsluiting van een carcinoom.

 

Serieuze verdenking op een maligniteit  is een indicatie om direct naar de gastro-enteroloog te verwijzen (niet eerst voor endoscopie).